Trastornos de la unión neuromuscular: desentrañando imitadores y camaleones

¡Colegas!

Como médico con algunos años en el camino, he visto de primera mano cómo los fundamentos, esos que creemos tener dominados, a veces se nos escapan. Y en neurología, donde cada detalle cuenta, un error básico puede cambiar el rumbo de una vida. Hoy, quiero que hablemos de los trastornos de la unión neuromuscular (NMJ), un campo fascinante y a menudo engañoso.

Puede parecer obvio, pero la realidad es que el diagnóstico de estas condiciones es un arte que combina la clínica, la serología, la farmacología y la electrofisiología. El problema es que, a veces, nos apoyamos demasiado en una sola herramienta o pasamos por alto las “banderas rojas” que nos gritan que algo no encaja. Volvamos a lo básico: un principio que nunca debemos olvidar es que la debilidad sin síntomas sensoriales siempre debe hacernos pensar en un trastorno de la unión neuromuscular.

Más allá de lo evidente: errores comunes y cómo evitarlos

Los trastornos de la unión neuromuscular son un grupo heterogéneo que se presenta de formas muy variadas. Aquí, la clave es la agudeza clínica y la interpretación correcta de las pruebas.

El Síndrome de Lambert-Eaton Miasténico (LEMS): no todo es miastenia

El LEMS es un trastorno presináptico de la NMJ, causado por autoanticuerpos contra los canales de calcio voltaje-dependientes (VGCC) presinápticos.

El error de principiante: Confundirlo con una miopatía, una estenosis lumbar o incluso un trastorno extrapiramidal debido a la debilidad proximal de las extremidades inferiores y la marcha de pato. También es común que se diagnostique erróneamente como miastenia gravis seronegativa basándose solo en la electrofisiología.

• La clave está en los detalles: A diferencia de la miastenia gravis, los pacientes con LEMS no desarrollan debilidad ocular o bulbar sin debilidad generalizada. Busquen síntomas autonómicos como boca seca, estreñimiento o disfunción eréctil. Y lo más importante: la facilitación post-ejercicio: una mejora transitoria de la debilidad o la reaparición de reflejos ausentes/disminuidos tras 10 segundos de ejercicio es un signo característico.
• Consejo práctico: Siempre investiguen la presencia de un carcinoma pulmonar de células pequeñas, ya que aproximadamente la mitad de los pacientes con LEMS lo tienen.

Toxinas y fármacos: cuando el agente externo es el culpable

Una amplia gama de toxinas y medicamentos pueden causar disfunción de la NMJ.

• El error de principiante: No considerar una exposición o un fármaco como causa de la debilidad.
• La clave está en los detalles: El botulismo, por ejemplo, se presenta con parálisis flácida descendente, ptosis, diplopía, disfunción bulbar y debilidad muscular respiratoria, con un inicio rápido y sin alteración sensorial. 

Otros agentes incluyen venenos de serpiente, picaduras de araña viuda negra, parálisis por garrapatas y organofosforados.

• Consejo práctico: Pregunten siempre por el uso de medicamentos como aminoglucósidos, macrólidos, betabloqueantes o sulfato de magnesio, ya que pueden causar disfunción de la NMJ. 

Y ojo con el uso excesivo de piridostigmina (>450-600 mg/día), que puede exacerbar la debilidad muscular y causar una crisis colinérgica.

Síndromes Miasténicos Congénitos (CMS): no solo en niños

Los CMS son trastornos genéticos heterogéneos que afectan los componentes de la NMJ. Aunque el inicio no es siempre congénito, un número creciente de adultos son diagnosticados con CMS.

• El error de principiante: Descartar un CMS en adultos o no considerarlo en pacientes seronegativos que no responden a la inmunoterapia.
• La clave está en los detalles: Las características clínicas varían ampliamente. Busquen antecedentes de atrofia muscular, dismorfia facial, escoliosis, deformidades de las extremidades o, raramente, epilepsia y deterioro cognitivo. Algunos subtipos pueden empeorar con piridostigmina.
• Consejo práctico: La debilidad distal fluctuante sin atrofia muscular o alteración sensorial puede ser una pista importante para algunos CMS. El diagnóstico se confirma con pruebas genéticas.

La electrofisiología: una herramienta poderosa, pero con matices

La evaluación electrofisiológica es crucial, pero su interpretación requiere experiencia.

• El error de principiante: Confiar ciegamente en un solo hallazgo o no reconocer las limitaciones de las pruebas.
• La clave está en los detalles: La estimulación nerviosa repetitiva (RNS) muestra un decremento en los trastornos de la NMJ, pero la ausencia de decremento en un músculo débil no descarta el diagnóstico. La electromiografía de fibra única (SFEMG) es la técnica más sensible para detectar disfunción de la NMJ, pero es muy inespecífica; un jitter anormal no diferencia entre trastornos presinápticos y postsinápticos, y puede verse en neuropatías y miopatías.
• Consejo práctico: Una SFEMG normal en un músculo clínicamente débil descarta eficazmente un trastorno de la NMJ. ¡Esto es fundamental!

Los “imitadores” y las “banderas rojas”

Aquí es donde la cosa se pone interesante. Muchos trastornos pueden imitar una enfermedad de la NMJ. Estar atento a las “banderas rojas” es fundamental para evitar diagnósticos erróneos.

• Ptosis aponeurótica: Es la causa más común de ptosis adquirida. Puede parecer MG, pero busca la “bandera roja”: un pliegue cutáneo del párpado superior elevado, mayor distancia margen-pliegue al mirar hacia abajo, persistencia de la ptosis al mirar hacia abajo y buena excursión del elevador a pesar de la ptosis.
• Orbitopatía tiroidea: Puede causar ptosis y diplopía. La “bandera roja” es la retracción palpebral, exoftalmos, quemosis, dolor ocular y el agrandamiento de los músculos extraoculares en la imagen que respeta inserciones tendinosas.

• Neuropatías motoras agudas y crónicas: El síndrome de Miller Fisher, una variante del Guillain-Barré, puede imitar trastornos de la NMJ. Las “banderas rojas” incluyen infección previa, debilidad progresiva (no fluctuante), ataxia, arreflexia y alteraciones sensoriales 
• Neuropatías craneales oculomotoras: Lesiones de los nervios craneales III, IV y VI pueden causar oftalmoparesia y ptosis. La “bandera roja” es que los déficits suelen ser persistentes, no fluctuantes, y en el caso del III par, la pupila puede estar afectada.
• Miopatías y distrofias: La distrofia muscular oculofaríngea (OPMD) y la distrofia miotónica tipo 1 (DM1) pueden confundirse por la ptosis y debilidad facial. En OPMD, busquen síntomas oculobulbares progresivos, atrofia de lengua y músculos esqueléticos, y antecedentes familiares positivos. En DM1, la miotonía clínica y electrofisiológica, atrofia muscular temporal, debilidad distal y cataratas prematuras son clave.
• Trastornos del tronco encefálico: Un inicio abrupto de los síntomas sin progresión o variabilidad, y la ausencia de otras características clínicas de disfunción de la NMJ, deben levantar sospechas.

Trastornos de la unión neuromuscular camaleónicos:

.A veces, el trastorno de la NMJ se presenta de una forma tan inusual que nos despista. ¡Que no se te pasen!.

• “Head drop” (caída de la cabeza): Aunque es una característica común de la miastenia gravis, rara vez es la única manifestación inicial. La debilidad fluctuante del cuello que mejora con el reposo es una pista.

• Debilidad distal: Rara al inicio, pero puede presentarse como debilidad simétrica o asimétrica de los músculos intrínsecos de la mano, tríceps o dorsiflexores del tobillo (pie caído), sin síntomas sensoriales ni atrofia muscular.
• Debilidad de la cintura escapular/pélvica: El LEMS típicamente se presenta así. En los CMS, la presencia de agregados tubulares en la biopsia muscular puede ser un indicio.
• Patologías duales: Los trastornos de la NMJ pueden coexistir con otras enfermedades neurológicas. Una debilidad atípica o fluctuante en un paciente con un diagnóstico neurológico confirmado debe hacernos pensar en una disfunción de la NMJ superpuesta.

En resumen: la clínica es soberana

El diagnóstico de los trastornos de la unión neuromuscular es un desafío, pero también una recompensa. La clave está en la interpretación combinada de la presentación clínica, el examen físico, las pruebas de anticuerpos, las imágenes, la electrofisiología y la respuesta al tratamiento.

No se confíen solo en una prueba. Sean curiosos, observen los detalles y, sobre todo, mantengan siempre una alta sospecha. Su agudeza diagnóstica puede marcar una diferencia enorme en la vida de sus pacientes. ¡Adelante, colegas!

Referencia:

El-Wahsh, S., Fraser, C., Vucic, S., & Reddel, S. (2024). Neuromuscular junction disorders: mimics and chameleons. Pract Neurol, 24(467-477). doi:10.1136/pn-2024-004148