Sepsis y Choque Séptico: Una Actualización Constante en la Sala de Urgencias

Este avance aún no cambia tu práctica diaria, pero podría ser el inicio de una nueva era en el manejo de la sepsis.

La sepsis, esa respuesta desregulada del huésped a una infección, y su forma más grave, el choque séptico, son condiciones que desafían constantemente a la comunidad médica. ¿Qué hay de nuevo en el campo de la sepsis y el choque séptico? La complejidad de su fisiopatología, el aumento de su incidencia global y la alta mortalidad asociada (representando aproximadamente el 20% de las muertes hospitalarias a nivel mundial) [Guarino et al., 2023, p. 1; Evans et al., 2021, p. 1181], nos impulsan a una búsqueda incesante de mejores estrategias de manejo. Sumerjámonos en las innovaciones más recientes que están redefiniendo el abordaje de estas patologías en el ámbito de urgencias.

El manejo de la sepsis es un campo dinámico, con actualizaciones constantes en sus pilares fundamentales. A continuación, destacamos los avances y las reflexiones más actuales:

Antimicrobianos: Más Allá de la Velocidad 

La administración temprana de antimicrobianos sigue siendo crucial. Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC, por sus siglas en inglés) de 2021, por ejemplo, recomiendan su administración idealmente en la primera hora tras el reconocimiento del choque séptico, y en un plazo de tres horas para la sepsis sin choque si persiste la preocupación por la infección. La elección de la terapia empírica debe basarse en criterios clínicos y epidemiológicos, considerando la necesidad de doble cobertura para organismos Gram-negativos multirresistentes (como Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumanii) y Gram-positivos (como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, MRSA.

Se ha enfatizado la importancia de una dosificación adecuada, con una dosis de carga inicial para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos y una reevaluación diaria para la desescalada, guiada por los resultados de los cultivos. Sorprendentemente, varios ensayos clínicos aleatorizados no han mostrado diferencias en la mortalidad entre tratamientos antimicrobianos de corta y larga duración, lo que ha llevado a la SSC a recomendar tratamientos más cortos. Biomarcadores como la procalcitonina (PCT) son útiles para guiar la duración del tratamiento, aunque las guías de 2021 desaconsejan su uso como único criterio para iniciar la terapia.

Reanimación con Fluidos: Personalización es la Clave

Históricamente, la reanimación de la sepsis se basaba en la administración masiva de fluidos. Sin embargo, este enfoque ha sido cuestionado, dando paso a una estrategia individualizada. Ahora, el objetivo es adaptar el tratamiento según la tolerancia y la respuesta a los fluidos del paciente. Los cristaloides balanceados son la primera elección, debido a su composición electrolítica similar a la del plasma y un menor riesgo de acidosis hiperclorémica en comparación con las soluciones ricas en cloruro. Las guías de 2021 sugieren administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos en las primeras tres horas de reanimación.

Es vital guiar la reanimación con fluidos utilizando medidas dinámicas (como la respuesta a la elevación pasiva de las piernas o los cambios en el volumen sistólico), en lugar de parámetros estáticos. Un ensayo clínico aleatorizado reciente (2023) no encontró diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días entre estrategias restrictivas y liberales de fluidos. Este hallazgo subraya la necesidad de un optimismo cauteloso y una adaptación continua del enfoque de fluidos.

Agentes Vasoactivos: El NE al Frente y la Combinación Inteligente

La meta de presión arterial media (MAP) en el choque séptico es de 65 mmHg. La norepinefrina (NE) es el vasopresor de primera elección. Su administración temprana, incluso a dosis bajas (0.1–1.2 µg/kg/min), puede mejorar los resultados del paciente, incluyendo la reducción de la estancia hospitalaria y la mortalidad, y la mejora de la microcirculación. Aunque la evidencia aún es debatida, la administración temprana de NE parece reducir la sobrecarga de fluidos.

La vasopresina (VP) es una opción de segunda línea, que puede combinarse con la NE para reducir la dosis de esta última y sus efectos secundarios. En cuanto a la epinefrina, se reserva como tercera línea si la NE y la VP no son suficientes, especialmente en casos de disfunción cardíaca.

Oxigenación y Ventilación: Enfoque Individualizado

La oxigenoterapia es una práctica común, pero las guías más recientes no ofrecen recomendaciones específicas sobre su uso preferencial o metas de saturación (PaO2 55-70 mmHg; SpO2 88-92%), debido a la limitada evidencia. En cuanto a la ventilación mecánica, la estrategia de bajo volumen tidal (6 mL/kg) se asocia con mejores resultados clínicos, particularmente en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, por sus siglas en inglés). Para la insuficiencia respiratoria hipoxémica, la cánula nasal de alto flujo (HFNC) ha mostrado ser una alternativa eficaz.

Otros Tratamientos: Actualizaciones Precisas

• Heparina: La profilaxis de tromboembolismo venoso (VTE) con heparina de bajo peso molecular (LMWH) es preferible.
• Insulina: El control glucémico con infusión de insulina, con un objetivo de 144-180 mg/dL, es muy recomendado.
• Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): La profilaxis de úlcera por estrés con IBP sigue siendo una opción, aunque la evidencia que la respalda se ha debilitado, con estudios que no muestran una mejora significativa en el pronóstico y un posible aumento del riesgo de infección por Clostridium difficile.
• Terapia de Reemplazo Renal (TRR): La lesión renal aguda (AKI) es una complicación común, pero la sepsis por sí sola no es una indicación de TRR. El momento de inicio de la TRR sigue siendo un tema de debate.
• Esteroides: La hidrocortisona (200 mg/día) puede considerarse en pacientes con MAP inadecuada y resistente a vasopresores.
• Bicarbonato de Sodio: Su uso es controversial, pero se considera razonable para pacientes con acidosis láctica severa (pH < 7.1) o AKI estadio 2 o 3.
• Acetaminofén: Se administra como tratamiento sintomático, no como pilar del manejo de la sepsis.

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En resumen, el manejo de la sepsis y el choque séptico está en constante evolución. Si bien estas condiciones siguen siendo un desafío formidable, los avances recientes nos acercan a un abordaje más preciso e individualizado. La optimización de la terapia antimicrobiana, la personalización de la reanimación con fluidos, el uso estratégico de vasopresores, y la adaptación de las estrategias de oxigenación y ventilación, junto con una evaluación cautelosa de otras terapias adyuvantes, marcan el camino hacia una mejora en los resultados del paciente.

Es crucial mantener una curiosidad activa y un entusiasmo por la ciencia para integrar estas innovaciones en la práctica diaria. El futuro del manejo de la sepsis reside en una atención personalizada, basada en la evidencia más reciente y un monitoreo continuo que se adapta a la complejidad de cada caso. Sin generar falsas expectativas, podemos afirmar que estamos en el umbral de una era donde la precisión y la innovación se unirán para combatir esta compleja enfermedad.

Referencias

Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., Mcintyre, L., Ostermann, M., Prescott, H. C., Schorr, C., Simpson, S., Wiersinga, W. J., Alshamsi, F., Angus, D. C., Arabi, Y., Azevedo, L., Beale, R., Beilman, G., … Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181–1247.  https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y 

Guarino, M., Perna, B., Cesaro, A. E., Maritati, M., Spampinato, M. D., Contini, C., & De Giorgio, R. (2023). 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. Journal of Clinical Medicine, 12(9), 3188.  https://doi.org/10.3390/jcm12093188