PEARL: La Alteplasa Intraarterial como Impulso para la Recuperación Funcional en el Ictus Post-Trombectomía

En el manejo del ictus isquémico agudo con oclusión de gran vaso (LVO, por sus siglas en inglés), la trombectomía mecánica ha revolucionado el pronóstico. Sin embargo, a pesar de una reperfusión exitosa a nivel macrovascular, una proporción considerable de pacientes sigue experimentando resultados funcionales subóptimos (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1). Este fenómeno, conocido como “no-reflow”, sugiere un deterioro de la microcirculación que limita la recuperación neurológica completa (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 2). Ante esta realidad clínica, surge una pregunta fundamental: ¿podría una terapia adyuvante con alteplasa intraarterial, administrada tras una trombectomía exitosa, mejorar los resultados funcionales al dirigirse a estos trombos residuales en la microvasculatura?

El ensayo clínico aleatorizado PEARL (Intra-Arterial Alteplase After Successful Endovascular Reperfusion in Acute Stroke), publicado recientemente en JAMA, se propuso precisamente abordar esta cuestión. Su objetivo principal fue investigar si el tratamiento con alteplasa intraarterial, después de una reperfusión endovascular exitosa, mejoraba los resultados funcionales en pacientes con ictus isquémico agudo por oclusión de grandes vasos en la circulación anterior (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1).

Metodología

El estudio PEARL fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y con diseño abierto, pero con evaluación de resultados cegada, llevado a cabo en 28 hospitales en China (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1-2). Se incluyeron 324 pacientes con ictus isquémico agudo de circulación anterior por LVO, que habían logrado una reperfusión exitosa (puntuación eTICI ≥2b50) tras una trombectomía mecánica (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1). Se permitió el uso de trombolíticos intravenosos basados en guías, lo que refleja una práctica clínica del mundo real (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1).

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1):

• Grupo de Alteplasa Intraarterial (n=164): Recibió una infusión intraarterial de alteplasa a una dosis de 0,225 mg/kg (dosis máxima de 20 mg) durante 15 minutos, administrada a través de un microcatéter proximal al sitio de oclusión (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1, 4).
• Grupo de Tratamiento Estándar (n=160): Recibió solo el tratamiento estándar, sin trombolíticos intraarteriales, con un período de observación de 15 minutos seguido de una angiografía de control (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1, 4).

El objetivo primario fue la proporción de pacientes que alcanzaron un resultado funcional excelente, definido como una puntuación de la Escala de Rankin Modificada (mRS) de 0 o 1 a los 90 días (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1). Los resultados de seguridad clave incluyeron la hemorragia intracraneal sintomática (sICH) y cualquier hemorragia intracraneal (ICH) a las 36 horas, así como la mortalidad por todas las causas a los 90 días (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1).

Resultados Clave

Los hallazgos del ensayo PEARL son notablemente claros y prometedores (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1, 5):

• Resultado Funcional Primario (mRS 0-1 a los 90 días): La proporción de pacientes con un resultado excelente fue significativamente mayor en el grupo de alteplasa intraarterial (44,8% [73/163]) en comparación con el grupo de tratamiento estándar (30,2% [48/159]). Esto representa un cociente de riesgo ajustado (RR) de 1,45 (IC del 95%, 1,08-1,96; P = 0,01), lo que demuestra un beneficio estadísticamente significativo para la alteplasa intraarterial (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1, 5).
• Resultados de Seguridad:
• Hemorragia Intracraneal Sintomática (sICH) a las 36 horas: Las tasas fueron comparables entre ambos grupos, con un 4,3% (7/164) en el grupo de alteplasa intraarterial y un 5,0% (8/160) en el grupo de tratamiento estándar (RR ajustado, 0,85; IC del 95%, 0,43-1,69; P = 0,67) (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1).
• Mortalidad por todas las causas a los 90 días: Si bien la mortalidad fue numéricamente mayor en el grupo de alteplasa intraarterial (17,1% [28/164]) que en el grupo estándar (11,3% [18/160]), esta diferencia no alcanzó significación estadística (Hazard Ratio ajustado, 1,60; IC del 95%, 0,88-2,89; P = 0,12) (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1).
• Cualquier Hemorragia Intracraneal (ICH) a las 36 horas: De manera similar, la incidencia fue numéricamente mayor en el grupo de alteplasa intraarterial (32,9% [54/164]) frente al grupo estándar (26,9% [43/160]), pero sin significación estadística (RR ajustado, 1,22; IC del 95%, 0,92-1,63; P = 0,17) (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1).

En resumen, la alteplasa intraarterial adyuvante se asoció con una mayor probabilidad de resultados funcionales excelentes, sin un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática o mortalidad (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 7).

Conclusión e Implicaciones Clínicas

El estudio PEARL ha aportado una pieza importante al rompecabezas del tratamiento del ictus isquémico agudo. Los resultados sugieren que la administración de alteplasa intraarterial, tras una trombectomía mecánica exitosa en pacientes con LVO de circulación anterior, mejora significativamente la probabilidad de alcanzar resultados funcionales excelentes a los 90 días (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1, 7). Si bien hubo un aumento numérico en la mortalidad y en la incidencia de cualquier hemorragia intracraneal en el grupo de alteplasa, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, manteniendo un perfil de seguridad aceptable para este beneficio adicional en la recuperación funcional (Writing Committee for the PEARL Investigators, 2025, p. 1, 7).

¿Qué implica esto para mi práctica clínica diaria?

Para nosotros, los profesionales de la salud que manejamos el ictus agudo, los hallazgos del PEARL son una señal para considerar la alteplasa intraarterial como una estrategia adyuvante en pacientes cuidadosamente seleccionados, específicamente aquellos que logran una reperfusión macrovascular exitosa pero que podrían beneficiarse de una disolución microvascular adicional. Esto nos insta a estar atentos a la posibilidad de que, incluso después de una trombectomía aparentemente exitosa, el daño microvascular persista y limite la recuperación. La alteplasa intraarterial podría ser la clave para ‘desatascar’ esos capilares y arteriolas distales, llevando a una mejoría funcional significativa.

Este estudio nos anima a pensar más allá de la recanalización del gran vaso y a enfocarnos en la optimización de la perfusión a nivel tisular. Aunque las diferencias en seguridad no fueron significativas, la vigilancia clínica sigue siendo primordial. Este es un campo vibrante y en constante evolución, y el ensayo PEARL nos impulsa con curiosidad y entusiasmo a explorar cómo podemos maximizar los resultados de nuestros pacientes. Estoy expectante por los próximos estudios que refinarán la selección de pacientes, las dosis y la integración de estas terapias avanzadas en nuestro arsenal terapéutico. La promesa de una mejor calidad de vida para los pacientes con ictus isquémico está más cerca que nunca.