Nuevos horizontes en el manejo farmacológico de la migraña: una actualización crucial

Durante décadas, la migraña, una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial, ha representado un desafío persistente en la práctica clínica. Sin embargo, estamos siendo testigos de una revolución en su tratamiento, impulsada por una comprensión más profunda de su fisiopatología. La innovación farmacéutica está abriendo caminos hacia terapias más dirigidas y personalizadas, generando una curiosidad y un entusiasmo palpables en la comunidad médica.

Avances en el tratamiento agudo: más allá de lo convencional

El objetivo del tratamiento agudo es aliviar el dolor y los síntomas asociados durante un ataque de migraña. Tradicionalmente, los AINEs y los triptanos han sido los pilares de esta estrategia.

AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos) y paracetamol: Siguen siendo una primera línea para ataques leves a moderados. Su mecanismo de acción principal radica en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a través de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) (Lew & Punnapuzha, 2023). El paracetamol, aunque menos potente, es una opción para quienes no toleran los AINEs (Aguilar-Shea et al., 2022).

• Dosis típicas:
  • Ibuprofeno:  200-800 mg por dosis cada 8 horas.
    • Recuerda que la presentación es de 200, 400, 600 y 800 mg.
  • Naproxeno dosis máxima de 550-1100mg.
    • En presentación de 250 y 500 mg.
  • Ácido Acetilsalicílico: dosis máxima de 1g.
    • En presentación de 100 mg (liberación retardada), 300 y 500 mg.
  • Diclofenaco con dosis terapéutica de 50-100 mg al día.
    • En presentación de 50 y 100 mg
  • Ketorolaco 30 a 60 mg vía intramuscular o intravenosa.

• Efectos secundarios: Principalmente gastrointestinales (dispepsia, ardor, diarrea), pero también pueden incluir problemas renales o cardiovasculares.
• Interacciones/Contraindicaciones: Precaución con anticoagulantes como la warfarina; contraindicados en hipersensibilidad a AINEs, enfermedad cardiovascular significativa, insuficiencia renal o hepática grave (Lew & Punnapuzha, 2023).

Triptanos: Estos fármacos son agonistas de los receptores de serotonina 5-HT1B/1D, lo que provoca vasoconstricción de los vasos intracraneales y la inhibición de la liberación de neuropéptidos proinflamatorios (Lew & Punnapuzha, 2023). Son la elección para ataques moderados a severos (Aguilar-Shea et al., 2022).

• Dosis típicas:
  • Sumatriptán 25-100 mg vía oral, la versión inyectable debe evitarse por riesgo de vasoespasmo.
    • Presentaciones disponibles de 50 y 100  mg.
  • Eletriptán 20-40 mg via oral
    • Presentacion de 20, 40 y 80 mg.
    • Contraindicado en pacientes con lesión renal, arrirtmias y/o insuficiencia cardiaca.
  • Rizatriptán 5-10 mg como dosis terapéutica.
    • Presentación 5-10 mg en laminillas orodispersables.
  • Zolmitriptán 2.5 mg por dosis en un máximo de 10 mg por día. (Aguilar-Shea et al., 2022; Lew & Punnapuzha, 2023).
    • Presentación de 2.5 mg en tabletas dispersables.

• Efectos secundarios: Sensación de presión o tirantez en el pecho, garganta o mandíbula, pesadez en las extremidades, mialgias, fatiga (Lew & Punnapuzha, 2023).
• Interacciones/Contraindicaciones: Hipertensión no controlada, enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica, y migraña hemipléjica o basilar. No deben usarse dentro de las 24 horas de otro triptano o ergotamínico (Aguilar-Shea et al., 2022; Lew & Punnapuzha, 2023).

Antieméticos: Como metoclopramida o proclorperazina, son útiles para la náusea y el vómito asociados a la migraña. Actúan como antagonistas de los receptores D2 de dopamina. Funciona como tratamiento parenteral. (Lew & Punnapuzha, 2023).

• Dosis típicas: Metoclopramida 10-20 mg por dosis.
• Efectos secundarios: Riesgo de prolongación del intervalo QT y efectos extrapiramidales como distonía o discinesia tardía (Lew & Punnapuzha, 2023).

Ergotamínicos: Agonista de los receptores de serotonina 5-HT1B/1D; se cree que promueva la constricción de vasos sanguíneos intracraneales extracerebrales que producen dolor, también interactúa con receptores de serotonina, dopamina y adrenérgicos.

• Dihidroergotamina no se encuentra disponible como medicamento único en México para su administración parenteral, sin embargo múltiples medicamentos lo contienen combinado con cafeína y/o paracetamol, sin embargo no han demostrado mejores resultados que la monoterapia previamente mencionada.

La nueva generación: aquí es donde la innovación brilla.

• Lasmiditán: Es un agonista selectivo del receptor 5-HT1F. Su gran ventaja es que, a diferencia de los triptanos, no tiene efectos vasoconstrictores, lo que lo convierte en una opción prometedora para pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente (Aguilar-Shea et al., 2022; Lew & Punnapuzha, 2023).
  • Dosis: Hasta 200 mg por vía oral (Lew & Punnapuzha, 2023). Presentación 50 mg disponible en México.
  • Efectos secundarios: Somnolencia es el más común, lo que requiere precaución al conducir (Aguilar-Shea et al., 2022).
• Gepantes (Ubrogepant, Rimegepant): Estos fármacos son antagonistas de los receptores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), una molécula clave en la fisiopatología de la migraña. Al igual que el lasmiditán, carecen de actividad vasoconstrictora (Aguilar-Shea et al., 2022; Lew & Punnapuzha, 2023).
  • Dosis:  Rimegepant dosis de 75 mg vía oral  (Eigenbrodt et al., 2021).El único disponible en México con presentación de 75 mg orodispersable.
  • Efectos secundarios: Náuseas es el evento adverso más frecuente (Aguilar-Shea et al., 2022).

Avances en el tratamiento preventivo: hacia una medicina dirigida

El tratamiento preventivo busca reducir la frecuencia, duración y severidad de los ataques de migraña.

Clase de fármaco	Fármaco	Dosis y vía	Contraindicaciones
Medicamento de primera línea
Betabloqueadores	Atenolol	25–100 mg oral dos veces al día	Asma, insuficiencia cardíaca, enfermedad de Raynaud, bloqueo auriculoventricular, depresión
	Bisoprolol	5–10 mg oral una vez al día	Depresión
	Metoprolol	50–100 mg oral dos veces al día o 200 mg liberación modificada oral una vez al día	Depresión
	Propranolol	80–160 mg oral una o dos veces al día en formulaciones de acción prolongada	Depresión
Bloqueador del receptor de angiotensina II	Candesartán	16–32 mg oral al día	Co-administración con aliskiren
Anticonvulsivante	Topiramato	50–100 mg oral al día	Nefrolitiasis, embarazo, lactancia, glaucoma
Medicamento de segunda línea
Antidepresivo tricíclico	Amitriptilina	10–100 mg oral por la noche	Edad <6 años, insuficiencia cardíaca, co-administración con inhibidores de la monoaminooxidasa y ISRS, glaucoma
Antagonista del calcio	Flunarizina	5–10 mg oral una vez al día	Parkinsonismo, depresión
Anticonvulsivante	Valproato de sodio	600–1,500 mg oral una vez al día	Enfermedad hepática, trombocitopenia, mujeres en edad fértil
Medicamento de tercera línea
Toxina botulínica	Onabotulinumtoxina A	155–195 unidades en 31–39 sitios cada 12 semanas	Infección en el sitio de inyección
Anticuerpos monoclonales contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)	Erenumab	70 o 140 mg subcutáneo una vez al mes	Hipersensibilidad; no recomendado en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, enfermedad coronaria, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cicatrización alterada
	Fremanezumab	225 mg subcutáneo una vez al mes o 675 mg subcutáneo una vez cada tres meses	Hipersensibilidad; mismas restricciones que erenumab
	Galcanezumab	240 mg subcutáneo, luego 120 mg subcutáneo una vez al mes	Hipersensibilidad; mismas restricciones que erenumab
	Eptinezumab	100 o 300 mg intravenoso trimestral	Hipersensibilidad; mismas restricciones que erenumab

Extraido de: Eigenbrodt et al., 2021.

La migraña, una condición compleja y a menudo debilitante, está experimentando una transformación en su manejo farmacológico. La aparición de los ditanes y gepantes para el tratamiento agudo, y especialmente los anticuerpos monoclonales anti-CGRP para la prevención, marcan un cambio de paradigma. Estos avances nos permiten ofrecer opciones más dirigidas y con perfiles de seguridad mejorados, especialmente para pacientes con comorbilidades que antes limitaban las alternativas terapéuticas.

Si bien estos desarrollos son extraordinariamente prometedores y reflejan una era de medicina más precisa, es fundamental mantener un optimismo cauteloso. La investigación continúa para comprender mejor los efectos a largo plazo, optimizar las estrategias de tratamiento combinado y explorar nuevas vías. La individualización del tratamiento, basada en una evaluación exhaustiva de cada paciente, sigue siendo la clave para maximizar los beneficios de estas innovaciones. Estamos en el umbral de una era donde el control efectivo de la migraña es cada vez más una realidad, mejorando significativamente la calidad de vida de millones de personas.

Referencias:

Aguilar-Shea, A. L., Membrilla, J. A., & Diaz-de-Teran, J. (2022). Migraine review for general practice. Atención Primaria, 54(102208).  https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102208 

Eigenbrodt, A. K., Ashina, H., Khan, S., Diener, H.-C., Mitsikostas, D. D., Sinclair, A. J., … & Ashina, M. (2021). Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nature Reviews Neurology, 17(8), 501-514.  https://doi.org/10.1038/s41582-021-00509-5 

Lew, C., & Punnapuzha, S. (2023). Migraine Medications. StatPearls Publishing.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553159/