Hemorragia subaracnoidea: avances que podrían transformar la práctica clínica

Este avance aún no cambia tu práctica, pero podría ser el inicio de una nueva era en el manejo de la hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática (HSAa) sigue siendo un desafío clínico formidable, con efectos multisistémicos y una alta morbilidad y mortalidad (Ziu et al., 2023; Thilak et al., 2024). Sin embargo, la curiosidad científica y el entusiasmo por la innovación nos impulsan a explorar los avances recientes que están redefiniendo su diagnóstico y manejo.

La evolución en las técnicas de imagen ha sido fundamental. La tomografía computarizada (TC) sigue siendo la primera línea diagnóstica, complementada por la angiotomografía computarizada (ATC) para localizar y dimensionar el aneurisma. La angiografía por sustracción digital (ASD) se mantiene como el “estándar de oro” para la confirmación (Ziu et al., 2023). Además, la angiorresonancia magnética (ARM) emerge como una alternativa valiosa, especialmente en pacientes alérgicos al contraste, ofreciendo una sensibilidad del 95% para aneurismas mayores de 3 mm sin exposición a radiación (Thilak et al., 2024). La detección temprana es crucial, y estas herramientas nos permiten actuar con mayor precisión.

Comprender la patofisiología de la HSAa es clave para un manejo innovador. Sabemos que la lesión cerebral temprana (LCT), que ocurre en las primeras 72 horas, tiene un impacto duradero y se asocia con el desarrollo de isquemia cerebral tardía (ICT) (Thilak et al., 2024). La inflamación y la respuesta inmune juegan un papel central en este proceso, y la investigación actual se centra en biomarcadores que podrían ofrecer nuevas vías para el diagnóstico y el tratamiento (Ziu et al., 2023; Thilak et al., 2024).

En cuanto al tratamiento, la prioridad es asegurar el aneurisma lo antes posible, idealmente dentro de las 48 horas y no más allá de las 72 horas (Thilak et al., 2024). La decisión entre el enrollamiento endovascular (coiling) y el clipaje quirúrgico se toma en equipo multidisciplinario. Aunque el coiling ha demostrado mejores resultados funcionales y de mortalidad en ensayos como el ISAT, presenta una mayor tasa de recurrencia del aneurisma (Thilak et al., 2024). Para la prevención del resangrado, el ácido tranexámico puede ser útil en un curso corto, no excediendo las 72 horas (Thilak et al., 2024).

El manejo de la ICT, una complicación devastadora, ha visto avances significativos. El nimodipino oral es el único régimen neuroterapéutico estándar probado para prevenir y tratar la ICT, con mecanismos de acción que van más allá de la simple vasoconstricción, incluyendo neuroprotección y actividad fibrinolítica (Thilak et al., 2024). La terapia “Triple H” (hipertensión, hipervolemia, hemodilución) ha sido reevaluada; solo la hipertensión inducida ha demostrado ser beneficiosa, mientras que la hipervolemia y la hemodilución pueden tener efectos deletéreos (Thilak et al., 2024). Las terapias endovasculares se consideran para déficits neurológicos persistentes (Thilak et al., 2024). La monitorización multimodal, que incluye la presión tisular de oxígeno cerebral (PbtO2), la microdiálisis cerebral (CMD), la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) y el Doppler transcraneal (DTC), nos permite una vigilancia más precisa y personalizada (Thilak et al., 2024).

El manejo médico general también ha evolucionado. El control estricto de la presión arterial sistólica por debajo de 160 mmHg es fundamental (Thilak et al., 2024). El manejo del dolor se realiza con analgésicos no opioides y opioides, evitando los AINE hasta que el aneurisma esté asegurado (Ziu et al., 2023). La profilaxis de la tromboembolia venosa, con movilización temprana, se inicia dentro de las 24 horas posteriores al aseguramiento del aneurisma (Thilak et al., 2024). Además, el mantenimiento de la euvolemia y el manejo agresivo de la fiebre y la anemia son cruciales para reducir la lesión cerebral secundaria (Thilak et al., 2024).

Mirando hacia el futuro, la gestión de la HSAa es un esfuerzo de equipo. La colaboración interdisciplinaria entre neurocirujanos, neurólogos, radiólogos intervencionistas y personal de cuidados intensivos es vital (Ziu et al., 2023; Thilak et al., 2024). Reconocemos las disparidades en el acceso a la atención, y la telemedicina, junto con tecnologías emergentes como la inteligencia artificial y la robótica en el Doppler transcraneal, se proponen como soluciones para mejorar la equidad en la atención (Thilak et al., 2024).

En síntesis, hemos logrado avances notables en el diagnóstico y manejo de la HSAa, impulsados por una comprensión más profunda de su fisiopatología y el desarrollo de herramientas más sofisticadas. Sin embargo, la complejidad de esta condición exige una continua investigación a gran escala para validar protocolos estandarizados y optimizar los resultados. Mantenemos un optimismo cauteloso, sabiendo que cada nuevo descubrimiento nos acerca a una era donde la HSAa sea una condición con un pronóstico cada vez más favorable para nuestros pacientes.

Referencias:

Thilak, S., Brown, P., Whitehouse, T., Gautam, N., Lawrence, E., Ahmed, Z., & Veenith, T. (2024). Diagnosis and management of subarachnoid haemorrhage. Nature Communications, 15(1), 1850.  https://doi.org/10.1038/s41467-024-46015-2 

Ziu, E., Khan Suheb, M. Z., & Mesfin, F. B. (2023). Subarachnoid Hemorrhage. StatPearls Publishing. Recuperado de  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441958/