Esclerosis Múltiple: un viaje en constante evolución desde la patogenia hasta la práctica clínica

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neuroinflamatoria crónica y compleja del sistema nervioso central que afecta a millones de personas en todo el mundo. Su naturaleza impredecible y su impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes la convierten en un desafío constante para los profesionales de la salud. Sin embargo, el campo de la EM está en constante evolución, con avances significativos en nuestra comprensión de su patogenia, herramientas diagnósticas y opciones terapéuticas.

Un reciente artículo de revisión, “Exploring the Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Options of Multiple Sclerosis” de Lorenzut y colaboradores (2025), ofrece una síntesis actualizada de los hallazgos más recientes, destacando la complejidad de la EM y el dinámico panorama terapéutico. Este análisis exhaustivo es crucial para optimizar el manejo clínico y mejorar los resultados para nuestros pacientes.

Metodología: una revisión exhaustiva de la evidencia actual

Para esta revisión, los autores realizaron una búsqueda bibliográfica exhaustiva en PubMed, priorizando publicaciones en inglés de los últimos cinco años, aunque también incluyeron artículos relevantes anteriores. La búsqueda se centró en términos clave como “esclerosis múltiple” combinados con “patogenia”, “curso clínico”, “criterios diagnósticos”, “progresión de la enfermedad”, “terapias”, “terapias modificadoras de la enfermedad”, “inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton” y “trasplante de células madre hematopoyéticas”. Cada estudio seleccionado fue revisado por al menos dos de los autores para asegurar su relevancia y rigor (Lorenzut et al., 2025).

Hallazgos clave: desentrañando la complejidad de la EM

El estudio destaca varios puntos cruciales que redefinen nuestra comprensión y abordaje de la EM:

Patogenia: un interjuego complejo y dinámico

La EM es el resultado de una interacción intrincada entre la susceptibilidad genética (siendo HLA-DRB1*1501 un factor de riesgo bien conocido) y factores ambientales como la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), los niveles bajos de vitamina D, el tabaquismo, la obesidad infantil y la baja actividad física (Lorenzut et al., 2025).

Si bien la hipótesis “de afuera hacia adentro” (activación de células T periféricas y migración al SNC) ha sido históricamente dominante, hallazgos más recientes apoyan una hipótesis “de adentro hacia afuera”, sugiriendo que el daño primario de los oligodendrocitos podría activar las células T y B en el SNC (Lorenzut et al., 2025).

Un hallazgo significativo es el papel central de las células B en la patogenia de la EM. Estas células no solo producen citocinas proinflamatorias y anticuerpos, sino que también presentan antígenos a las células T y se encuentran expandidas en las lesiones de EM. Además, se ha observado que la inflamación del SNC puede persistir incluso en ausencia de recaídas clínicas, un fenómeno conocido como “lesiones crónicas activas”. Las microglías, macrófagos residentes del SNC, también se activan de forma proinflamatoria en las fases activas de la enfermedad (Lorenzut et al., 2025).

Diagnóstico: precisión y detección temprana

Las manifestaciones clínicas de la EM son heterogéneas y dependen de las regiones del SNC afectadas. Es crucial reconocer que los síntomas prodrómicos (dolor, insomnio, fatiga, trastornos del estado de ánimo, problemas gastrointestinales o urinarios) pueden preceder al diagnóstico oficial por años. El síndrome radiológicamente aislado (RIS) y el síndrome clínicamente aislado (CIS) son presentaciones tempranas importantes (Lorenzut et al., 2025).

El diagnóstico se guía por los criterios de McDonald revisados en 2017, que enfatizan la evidencia objetiva de desmielinización diseminada en el tiempo (DIT) y en el espacio (DIS) (Lorenzut et al., 2025).

Las herramientas diagnósticas clave incluyen:

• Resonancia Magnética (RM): Esencial para identificar lesiones distintivas (hiperintensas en T2, FLAIR, realce en T1 con gadolinio en sitios típicos) (Lorenzut et al., 2025).
• RM Cuantitativa (qRM): Una técnica avanzada que permite una comprensión más profunda de la fisiopatología y el seguimiento de la enfermedad, evaluando la composición tisular, el daño de la mielina, la integridad axonal y la acumulación de hierro (Lorenzut et al., 2025).
• Análisis del Líquido Cefalorraquídeo (LCR): La presencia de bandas oligoclonales (BOCs) y un índice de IgG elevado son características distintivas. La ausencia de BOCs debe alertar sobre la necesidad de considerar diagnósticos alternativos (Lorenzut et al., 2025).
• Potenciales Evocados: Siguen siendo útiles, especialmente los potenciales evocados visuales, para detectar desmielinización (Lorenzut et al., 2025).

Tratamiento: hacia un enfoque personalizado y de alta eficacia

La evolución de los objetivos terapéuticos ha pasado de centrarse en las células T y la inflamación periférica a un enfoque en las células B (con terapias de depleción de células B altamente efectivas). El futuro apunta a la restauración de oligodendrocitos y neuronas dañadas, así como a la modulación de la microglía proinflamatoria (Lorenzut et al., 2025).

El paradigma terapéutico ha cambiado de una “terapia de escalada” (iniciando con tratamientos de eficacia media y escalando si la enfermedad no está controlada) a un “uso temprano de tratamientos de alta eficacia (HET)” a menudo desde el diagnóstico (Lorenzut et al., 2025).

Existe una amplia gama de terapias modificadoras de la enfermedad (DMTs) disponibles, que actúan sobre diferentes componentes inmunes (interferones, acetato de glatirámero, anticuerpos monoclonales, inmunomoduladores orales) (Lorenzut et al., 2025, Tabla 5). Ocrelizumab es el único fármaco aprobado para la EM primaria progresiva, y Siponimod para la EM secundaria progresiva (Lorenzut et al., 2025). El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas es una opción para formas muy agresivas, aunque con riesgos significativos (Lorenzut et al., 2025).

Las futuras direcciones de investigación incluyen inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (IBtK), estrategias de remielinización/neuroprotección (clemastina, metformina), exosomas, ApTOLL (un antagonista de TLR4), terapias relacionadas con el VEB y el microbioma intestinal (Lorenzut et al., 2025). Además, las terapias coadyuvantes son esenciales para el manejo sintomático (dolor, espasticidad, fatiga, disfunción vesical, síntomas cognitivos) y para mejorar la calidad de vida (Lorenzut et al., 2025, Tabla 6).

Conclusión e implicaciones clínicas: ¿Qué Implica esto para mi práctica clínica diaria?

La esclerosis múltiple es, sin duda, una patología en constante evolución. Los avances en la comprensión de su patogenia (el papel crucial de las células B, la microglía y las lesiones crónicas activas), las herramientas diagnósticas (la RM cuantitativa y los criterios de McDonald actualizados) y los enfoques terapéuticos (la adopción temprana de terapias de alta eficacia y el desarrollo de nuevos DMTs) están transformando radicalmente el manejo de la enfermedad.

Para nuestra práctica clínica diaria, esto implica varias consideraciones fundamentales:

• La detección temprana es fundamental: Debemos estar atentos a los síntomas prodrómicos y comprender las implicaciones del RIS y el CIS. Un diagnóstico precoz, guiado por los criterios de McDonald actualizados, permite iniciar el tratamiento de forma oportuna, lo que puede influir significativamente en el curso de la enfermedad.
• Aprovechar la imagen avanzada: La RM convencional sigue siendo vital, pero la RM cuantitativa nos ofrece una ventana más profunda a la actividad y progresión de la enfermedad a nivel tisular. Mantenernos al día con estas técnicas nos permitirá una evaluación más precisa.
• No subestimar el LCR: El análisis del líquido cefalorraquídeo, especialmente la búsqueda de bandas oligoclonales, sigue siendo una herramienta diagnóstica crucial y un factor clave para descartar otras condiciones.
• Personalización y agresividad terapéutica: El cambio hacia el uso temprano de terapias de alta eficacia subraya la importancia de un manejo inicial más agresivo en pacientes seleccionados. La elección del DMT debe ser altamente individualizada, considerando la edad del paciente, las comorbilidades, el estilo de vida y la actividad de la enfermedad.
• Enfoque holístico: Más allá de las terapias modificadoras de la enfermedad, el manejo sintomático es indispensable para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. No olvidemos el impacto de la fatiga, el dolor, la espasticidad y los desafíos cognitivos.
• Formación continua: El campo de la EM avanza a un ritmo vertiginoso. La investigación en nuevos biomarcadores, estrategias neuroprotectoras y la comprensión de mecanismos como las lesiones crónicas activas y el papel de la microglía, nos obliga a una actualización constante para ofrecer la mejor atención posible.

Mirando hacia el futuro, la curiosidad y el entusiasmo son palpables. La investigación en inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton, estrategias de remielinización y la medicina personalizada prometen diagnósticos aún más precisos y tratamientos más efectivos. Estamos en el umbral de una era donde la EM, aunque compleja, podría ser manejada con una precisión y eficacia sin precedentes, acercándonos cada vez más a superar esta intrincada condición neurológica.

Referencias:

Lorenzut, S., Del Negro, I., Pauletto, G., Verriello, L., Spadea, L., Salati, C., Musa, M., Gagliano, C., & Zeppieri, M. (2025). Exploring the Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Options of Multiple Sclerosis. Journal of Integrative Neuroscience, 24(1), 25081.  https://doi.org/10.31083/JIN25081