El síndrome de la “bolsa de plástico”: El arte de desprescribir en el laberinto de los especialistas

Hoy vengo con otro clásico: Entra a consulta Doña Carmen, de 78 años. Su hija la acompaña y, con un suspiro de resignación, pone sobre nuestro escritorio una bolsa de plástico de la que saca, una a una, catorce cajas distintas de medicamentos.

Al revisar el tesoro farmacológico, encontramos la obra de un comité de expertos que jamás se han hablado entre sí: el cardiólogo le recetó tres antihipertensivos y una estatina; el reumatólogo, un AINE y pregabalina para la osteoartritis; el gastroenterólogo sumó un inhibidor de la bomba de protones de por vida; y el psiquiatra, una benzodiacepina para que pueda dormir.

¿El resultado? Doña Carmen no viene por su hipertensión ni por sus rodillas. Viene porque se marea al levantarse, tiene episodios de confusión y la semana pasada sufrió una caída que casi le cuesta una fractura de cadera.

En la medicina moderna, hemos entrenado a los especialistas para que sean solistas virtuosos en su propio órgano, pero el paciente es una sinfonía completa. Como médicos generales, nosotros somos el director de la orquesta. Cuando el paciente geriátrico sufre las consecuencias de la polifarmacia, la responsabilidad de desenredar este nudo recae en nuestra consulta.

Desprescribir no es simplemente “quitar medicinas”; es una intervención clínica activa, compleja y, a menudo, intimidante. Aquí tienen tres estrategias prácticas para abordar este laberinto sin desatar una guerra con los especialistas ni descompensar al paciente:

1. Vencer el “miedo reverencial” al especialista

El problema: Vemos que la paciente tiene episodios de hipotensión ortostática grave, pero no nos atrevemos a suspender el betabloqueador porque “se lo mandó el cardiólogo hace cinco años”.

La solución práctica: El contexto fisiológico del paciente cambia, pero las recetas rara vez lo hacen. Una presión arterial de 110/70 mm Hg puede ser un trofeo para el cardiólogo en un adulto de 50 años, pero es un boleto directo a una fractura de cadera en una paciente de 80 años.

No tengan miedo de ajustar o suspender. Documenten en su nota: “Se reduce dosis de antihipertensivo por riesgo inminente de caídas secundario a hipotensión ortostática”. Si el paciente tiene dudas, explíquenselo con una analogía simple: “Su cuerpo a los 80 años ya no procesa los medicamentos igual que a los 70. Lo que antes le ayudaba, hoy la está intoxicando. Vamos a hacerle un traje a la medida de su edad actual”.

2. Frenar la temida “Cascada de Prescripción”

El problema: A Doña Carmen le recetaron amlodipino. El amlodipino le causó edema de miembros inferiores. En lugar de cambiar el fármaco, otro médico le recetó furosemida para el edema. La furosemida le causó incontinencia urinaria de urgencia, por lo que le recetaron oxibutinina. La oxibutinina (un anticolinérgico) la llevó al delirio agudo.

La solución práctica: Ante la aparición de CUALQUIER síntoma nuevo en un adulto mayor (confusión, caídas, estreñimiento, temblor, incontinencia), la primera pregunta en nuestra mente nunca debe ser “¿Qué enfermedad nueva tiene?”, sino “¿Cuál de sus medicamentos está causando esto?”.

Antes de prescribir un fármaco nuevo para tratar un síntoma, revisen la bolsa de medicamentos buscando al culpable. Detener la cascada a tiempo salva vidas (y riñones).

3. La técnica de la “poda suave”: Los frutos al alcance de la mano

El problema: Si le decimos al paciente que le vamos a suspender seis medicamentos de golpe, generaremos pánico en él y en su familia, quienes sienten que estamos abandonando su tratamiento.

La solución práctica: Elijan sus batallas y desprescriban un medicamento a la vez, empezando por los que no tienen indicación actual o cuyo riesgo supera ampliamente el beneficio (apóyense en los Criterios de Beers actualizados).

Los “frutos al alcance de la mano” más comunes en atención primaria son:

• Omeprazol o Pantoprazol crónico: Prescrito hace años “para proteger el estómago” junto con un antibiótico y que nunca se retiró. Aumenta el riesgo de fracturas, demencia y déficit de B12.
• Suplementos y vitaminas inútiles: Ginkgo biloba, complejos B orales sin déficit demostrado, multivitamínicos caros.
• Estatinas en prevención primaria en mayores de 85 años: Si la esperanza de vida es menor al tiempo que tarda la estatina en prevenir un infarto (y está causando mialgias), es hora de retirarla.

Díganle al paciente: “Vamos a darle unas vacaciones a su hígado y a su riñón suspendiendo esta pastilla por un mes. Si se siente mal, la regresamos”. (Casi nunca piden regresarla).

Menos es más, en geriatría, el acto de valentía clínica más grande no es encontrar el medicamento de última generación para añadir a la lista; es tener el juicio crítico para retirar los que sobran. Cuando logramos limpiar el expediente farmacológico de un paciente mayor, la magia ocurre: mejoran cognitivamente, recuperan el apetito, dejan de caerse y, paradójicamente, su calidad de vida aumenta drásticamente con menos intervenciones médicas. Seamos los médicos que curan quitando pastillas.

Referencia:

By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. (2023). American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 71(7), 2052-2081. https://doi.org/10.1111/jgs.18372