CIDP: desentrañando la fisiopatología para una terapia dirigida y personalizada

La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) es una enfermedad autoinmune que afecta los nervios periféricos, manifestándose con debilidad muscular progresiva o recurrente y alteraciones sensoriales (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 2). A pesar de ser una de las neuropatías periféricas autoinmunes crónicas más comunes, su fisiopatología es compleja y heterogénea, involucrando mecanismos celulares, humorales y del complemento que varían entre pacientes (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 2). Esta diversidad inmunopatológica explica por qué no todos los pacientes responden de manera uniforme a los tratamientos estándar, lo que a menudo conduce a un manejo clínico desafiante y a la necesidad de reevaluaciones diagnósticas frecuentes (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 3).

Este artículo de revisión ofrece una perspectiva integral sobre los mecanismos fisiopatológicos clave de la CIDP y cómo las terapias actuales y emergentes se dirigen a ellos, con el objetivo de optimizar el abordaje terapéutico y mejorar los resultados para nuestros pacientes.

Metodología:

Este trabajo es una revisión narrativa que sintetiza la información más relevante de hallazgos científicos básicos y estudios clínicos recientes sobre la fisiopatología y el tratamiento de la CIDP (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 2). Se analizan las opciones terapéuticas actuales y en investigación, prestando especial atención a sus mecanismos de acción y a la evidencia de ensayos clínicos controlados, estudios abiertos y metaanálisis, excluyendo las nodopatías autoinmunes (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 2).

Resultados clave:

La CIDP se caracteriza por una compleja interacción de mecanismos inmunológicos. Se ha propuesto que la infiltración de células T y macrófagos en los nervios periféricos, la presencia de autoanticuerpos contra antígenos de los nervios periféricos y la activación del sistema del complemento desempeñan un papel crucial en el daño de la mielina y los axones (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 2).

Las terapias estándar de atención (SoC) incluyen inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) o subcutáneas (SCIG), corticosteroides y plasmaféresis (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 3).

• Inmunoglobulinas (IVIG/SCIG): Actúan a través de múltiples mecanismos, como la neutralización de autoanticuerpos patógenos, la inhibición del complemento, la alteración de la expresión del receptor Fc y la saturación del receptor FcRn, entre otros (Caballero-Ávila et al., 2025, pp. 3-4). Aunque son eficaces, su alto costo y la logística de administración pueden ser barreras (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 4).
• Plasmaféresis: Elimina sustancias de alto peso molecular como anticuerpos, complejos inmunes y factores del complemento (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 4). Es útil en la fase aguda, pero no como terapia a largo plazo (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 4).
• Corticosteroides: Poseen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, modulando citocinas y promoviendo la apoptosis de células T (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 5). Pueden ofrecer beneficios similares a las IVIG, con potencial para una remisión más prolongada sin tratamiento (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 5). Sin embargo, la combinación de IVIG y corticosteroides en un estudio reciente se detuvo prematuramente por razones de seguridad (eventos tromboembólicos), aunque mostró diferencias significativas a favor de la intervención en múltiples dominios (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 5).

La comprensión de la fisiopatología ha impulsado el desarrollo de terapias dirigidas:

• Bloqueadores del receptor Fc neonatal (FcRn): El efgartigimod, el primer bloqueador de FcRn aprobado para CIDP, reduce los niveles de IgG patógena al prevenir su reciclaje (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 5). El ensayo ADHERE demostró que el 73.1% de los pacientes tratados con efgartigimod permanecieron libres de recaídas por más tiempo que con placebo (46.4%) (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 5). No obstante, los resultados en la práctica clínica real sugieren que su beneficio podría ser mayor en pacientes con predominio de autoanticuerpos IgG (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 5). Otros bloqueadores de FcRn, como rozanolixizumab, nipocalimab y batoclimab, están en investigación (Caballero-Ávila et al., 2025, pp. 5-6).
• Inhibidores de la vía del complemento: El riliprubart, un anticuerpo monoclonal que se dirige a la proteína C1s, bloquea la activación del complemento (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 6). Un ensayo de fase 2 mostró que el 88% de los pacientes mejoraron o se mantuvieron estables, sugiriendo que la activación del complemento es un mecanismo clave en la CIDP para algunos pacientes (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 6).
• Agentes depletores de células B: El rituximab, que reduce la producción de autoanticuerpos, ha mostrado resultados positivos en estudios observacionales (76% de mejora en un estudio), aunque los ensayos controlados aleatorizados no han confirmado su eficacia en la prevención del deterioro clínico tras la suspensión de la IG (Caballero-Ávila et al., 2025, pp. 6-7). Su uso podría limitarse a grupos específicos de pacientes (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 7).
• Inmunosupresores: Agentes como la ciclofosfamida se reservan generalmente para casos graves y refractarios, con estudios clínicos limitados (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 6).

Conclusión e implicaciones clínicas

La CIDP es una enfermedad tratable pero heterogénea, lo que hace que su manejo sea complejo y altamente individualizado (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 7). No existe un “tratamiento único para todos” (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 7).

¿Qué implica esto para mi práctica clínica diaria?

1. Reevaluación diagnóstica: Ante la falta de respuesta a las terapias de primera línea, es fundamental reevaluar el diagnóstico de CIDP antes de escalar el tratamiento (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 3).
2. Terapias estándar como base: Las IVIG/SCIG, los corticosteroides y la plasmaféresis siguen siendo pilares fundamentales en el tratamiento de la CIDP. Debemos seguir optimizando su uso, considerando la comodidad del paciente (SCIG) y los perfiles de efectos adversos.
3. Nuevas opciones dirigidas: La aprobación de bloqueadores de FcRn como el efgartigimod representa un avance significativo, especialmente para pacientes en quienes la patología mediada por IgG es predominante (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 5). Esto nos abre una nueva vía terapéutica para pacientes que no responden adecuadamente a las terapias convencionales o que buscan alternativas con un perfil de administración diferente.
4. Promesa de los Inhibidores del Complemento: Los resultados iniciales con riliprubart son muy prometedores y sugieren que la inhibición del complemento podría ser una estrategia eficaz para un subgrupo de pacientes con CIDP donde este mecanismo es clave (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 6). Estar atentos a los resultados completos de los ensayos en curso será crucial.
5. Personalización del tratamiento: La clave para el futuro del manejo de la CIDP radica en la identificación de biomarcadores que nos permitan predecir qué pacientes se beneficiarán más de una terapia específica (Caballero-Ávila et al., 2025, p. 7). Esto nos permitirá pasar de un enfoque de “ensayo y error” a una medicina de precisión, optimizando los resultados y minimizando los efectos adversos.

El campo de la CIDP está en constante evolución, y la expansión del arsenal terapéutico con agentes dirigidos es un motivo de gran entusiasmo. La investigación continua en biomarcadores y la comprensión más profunda de la heterogeneidad fisiopatológica nos acercan a un futuro donde el tratamiento de la CIDP será cada vez más personalizado y efectivo, mejorando significativamente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Referencias:

Caballero-Ávila, M., Martin-Aguilar, L., Collet-Vidiella, R., Querol, L., & Pascual-Goñi, E. (2025). A pathophysiological and mechanistic review of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy therapy. Frontiers in Immunology, 16, 1575464. https://doi.org/10.3389/fimmu.2025.1575464