Cefaleas: errores comunes y fundamentos olvidados

Colegas, futuros colegas,

Hoy quiero hablarles de algo que vemos a diario en la consulta: las cefaleas frecuentes. Puede parecer un tema trillado, pero la realidad es que, a pesar de su prevalencia, a menudo caemos en rutinas que nos impiden ofrecer el mejor manejo a nuestros pacientes. Como su mentor, mi objetivo es recordarles que, a veces, volver a lo básico es la clave para desentrañar los casos más complejos y evitar que un dolor de cabeza episódico se convierta en una pesadilla crónica.

Las cefaleas frecuentes, especialmente la migraña y la cefalea tensional, pueden ser más que una molestia; pueden inducir una sensibilización central y transformarse en condiciones crónicas, difíciles de tratar y con un impacto significativo en la vida del paciente. Es crucial dominar los conceptos fundamentales para evitar esta escalada.

La historia clínica: tu mejor herramienta diagnóstica

Puede parecer obvio, pero un error frecuente es subestimar el poder de una historia clínica completa. En el ajetreo diario, es fácil conformarse con un diagnóstico rápido, pero la verdad es que el diagnóstico actual de la cefalea puede ser impreciso, incompleto o estar en transición.

Volvamos a lo básico: Un principio que nunca debemos olvidar es que una evaluación exhaustiva para clarificar la frecuencia, el tipo y la gravedad de la cefalea es una inversión que ahorra múltiples visitas y solicitudes innecesarias.

• Detalla la historia: Pregunta por síntomas asociados (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia), duración, factores desencadenantes y aliviadores, frecuencia, intensidad, localización y calidad del dolor. No olvides indagar sobre medicamentos usados, dosis y efectividad, incluyendo analgésicos de venta libre.
• El diario de cefaleas: Esto es un error de principiante que incluso médicos experimentados cometen: no insistir en el uso de un diario de cefaleas. Un diario ayuda a documentar la frecuencia, los síntomas, las condiciones que inician o exacerban el dolor y la respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo. Además, puede identificar causas secundarias o desencadenantes recurrentes que de otra forma pasarían desapercibidos.

La trampa de la cefalea por abuso de medicamentos (CAM)

Si hay algo que no podemos pasar por alto, es la cefalea por abuso de medicamentos (CAM). Abordar la CAM puede ser la intervención más importante para las cefaleas cada vez más frecuentes. Entre el 30% y el 50% de los pacientes con cefaleas crónicas tienen CAM.

• Identifícala: La CAM se define como cefalea presente 15 o más días al mes en un paciente con cefalea primaria preexistente, que se desarrolla como consecuencia del uso regular y excesivo de medicación aguda o sintomática para la cefalea durante más de tres meses.
• Sospecha siempre: Si un paciente usa analgésicos no opiáceos 15 o más días al mes, o triptanos, opiáceos o combinaciones de fármacos 10 o más días al mes, sospecha CAM. Los analgésicos no opiáceos son los más comúnmente implicados, pero los triptanos son una causa creciente. Los opiáceos, aunque menos usados, presentan el mayor riesgo y son los más difíciles de tratar.
• El retiro es clave: La CAM suele resolverse al suspender el abuso de medicación. El retiro ambulatorio rápido se recomienda para analgésicos no opiáceos, ergotaminas y triptanos. Para opiáceos, barbitúricos o benzodiazepinas, se recomienda un retiro lento y, posiblemente, hospitalario.

No todo se resuelve con una receta. Un plan de manejo completo debe incluir estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

• Manejo integral: Aborda los factores de riesgo, los desencadenantes de la cefalea y las comorbilidades comunes como la depresión, la ansiedad, el abuso de sustancias y los síndromes de dolor musculoesquelético crónico, que pueden afectar la efectividad del tratamiento. Las terapias conductuales y físicas, como la relajación, la biorretroalimentación y la terapia cognitivo-conductual, deben integrarse con el tratamiento farmacológico.
• Estilo de vida: Las guías enfatizan el papel de factores de estilo de vida como el sueño, el ejercicio, el tabaquismo, la obesidad y el consumo de cafeína.
• Seguimiento regular: El seguimiento programado regularmente es fundamental para monitorear el progreso y ajustar el plan de manejo. Instruye a tus pacientes a reportar signos de reescalada de cefaleas primarias, desarrollo de CAM o cualquier “bandera roja” que sugiera una condición secundaria grave.

En resumen, para un manejo efectivo de las cefaleas frecuentes, prioriza una historia clínica exhaustiva y el uso del diario de cefaleas. Mantente alerta ante la cefalea por abuso de medicamentos y aborda su retiro con decisión. Finalmente, adopta un enfoque integral que combine farmacología con terapias no farmacológicas, manejo de comorbilidades y un seguimiento riguroso. Aplicar estos fundamentos no solo mejorará la calidad de vida de tus pacientes, sino que también reforzará tu destreza clínica. ¡Adelante, colegas!

Referencias:

Walling, A. (2020). Frequent Headaches: Evaluation and Management. Am Fam Physician, 101(7), 419-428. Copyright © 2020 American Academy of Family Physicians.