Ácido Tranexámico en TCE: más allá de lo básico, el tiempo lo es todo

¡Colegas!

Como médico con algunos años en el campo, he visto de todo. Y si hay algo que he aprendido, es que los fundamentos son la base de todo. Puede parecer obvio, pero un error frecuente es subestimar lo básico, o peor aún, aplicarlo de forma deficiente. Hoy quiero que hablemos de algo que, aunque fundamental, a menudo se pasa por alto en su aplicación: el ácido tranexámico (ATX) en el traumatismo craneoencefálico (TCE).

Cada año, más de 60 millones de personas sufren un TCE en el mundo, siendo los accidentes de tráfico y las caídas las causas principales. La hemorragia intracraneal es una complicación común y peligrosa, que aumenta el riesgo de muerte y discapacidad. Y aquí viene lo crucial: aunque el sangrado puede comenzar en el momento del impacto, a menudo continúa durante varias horas. Esta hemorragia persistente puede llevar a un aumento de la presión intracraneal, herniación cerebral y, en última instancia, la muerte.

Aquí es donde entra en juego el ATX. Este fármaco reduce el sangrado al inhibir la descomposición enzimática de los coágulos de fibrina. En el contexto del TCE, donde la fibrinólisis aumentada es frecuente y predice la expansión de la hemorragia intracraneal, la administración temprana de ATX podría prevenir o reducir esta expansión y evitar la herniación cerebral.

El estudio CRASH-3: despejando dudas y corrigiendo errores

El estudio CRASH-3 fue un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, diseñado para evaluar los efectos del ATX en pacientes con TCE agudo. Se incluyeron adultos con TCE, con una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 12 o menos, o cualquier hemorragia intracraneal en la tomografía computarizada, y sin hemorragia extracraneal mayor.

Error común 1: La demora en la administración

Volvamos a lo básico: un principio que nunca debemos olvidar es que el tiempo es cerebro. Inicialmente, el protocolo del estudio CRASH-3 permitía un margen de 8 horas desde la lesión para la inclusión. Sin embargo, en 2016, se modificó a solo 3 horas. ¿Por qué? La evidencia externa sugirió que el tratamiento tardío probablemente no sería efectivo.

Los resultados del CRASH-3 lo confirmaron: el tratamiento con ATX administrado dentro de las 3 horas posteriores a la lesión redujo la muerte relacionada con el TCE. La reducción del riesgo de muerte fue del 18.5% en el grupo de ATX frente al 19.8% en el grupo de placebo. Esto es un error de principiante que incluso médicos experimentados cometen: pensar que “un poco más tarde no importa”. ¡Sí importa! La expansión de la hemorragia ocurre en las horas inmediatas, y cada minuto de retraso reduce el potencial del ATX para prevenirla.

Consejo Práctico: Actúa con rapidez. Si tienes un paciente con TCE que cumple los criterios, piensa en el ATX como una intervención temprana vital. Los pacientes deben ser tratados tan pronto como sea posible después de la lesión.

Error común 2: asumir un beneficio universal en todos los TCE

Otro punto crucial es entender que no todos los TCE son iguales. El estudio CRASH-3 mostró que el ATX fue más efectivo en pacientes con TCE leve a moderado (GCS 9-15), reduciendo significativamente la muerte relacionada con el TCE (RR 0.78 [IC 95% 0.64-0.95]). Sin embargo, en pacientes con TCE grave (GCS 3-8), no se observó un beneficio claro (RR 0.99 [IC 95% 0.91-1.07]).

¿La razón? Los pacientes con TCE grave a menudo ya presentan una hemorragia intracraneal extensa o tienen otras patologías que no se ven afectadas por el ATX. Esto no significa que el ATX sea inútil en estos casos, sino que su impacto en la mortalidad es menos evidente.

Consejo Práctico: Evalúa la severidad del TCE. Si bien la administración temprana es clave, comprende que el mayor beneficio se observa en los casos leves a moderados. No asumas que el ATX es una panacea para todos los grados de TCE.

Reforzando lo básico: la seguridad del ATX

Una preocupación común es el riesgo de eventos oclusivos vasculares o convulsiones. Volvamos a lo básico: un principio que nunca debemos olvidar es la seguridad del paciente. El estudio CRASH-3 demostró que el ATX es seguro en pacientes con TCE. El riesgo de eventos oclusivos vasculares (como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio) y de convulsiones fue similar en los grupos de ATX y placebo. Además, no se encontró evidencia de un aumento de la discapacidad entre los supervivientes.

En resumen, el ácido tranexámico es un fármaco seguro y eficaz en el traumatismo craneoencefálico, especialmente cuando se administra temprano (dentro de las 3 horas) y en casos de TCE leve a moderado. La clave está en la rapidez y en la comprensión de sus indicaciones específicas. Apliquen este conocimiento, refinen su práctica y, juntos, salvaremos más vidas.

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Referencia:

The CRASH-3 trial collaborators. (2019). Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 394(10206), 1713-1723.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0