Urgencias que salvan vidas (y exámenes): Los puntos de ATLS y ACLS que la CIFRHS ama preguntar

Si hay un terreno donde el ENARM no tiene piedad, es en el bloque de Urgencias y Trauma. En las viñetas clínicas de estos temas, elegir la opción incorrecta no solo te resta puntos, sino que ficticiamente “mata” al paciente en el simulador. La CIFRHS adora evaluar el soporte vital porque mide la capacidad de reaccionar bajo presión y priorizar de forma protocolizada.

La buena noticia es que tanto el ATLS (Advanced Trauma Life Support) como el ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) son manuales de algoritmos rígidos. Aquí no hay espacio para la creatividad clínica: o sigues el protocolo textualmente o estás fuera.

A continuación, desglosamos los puntos clave y los distractores más frecuentes que vendrán en tu examen.

ATLS: El dogma del A-B-C-D-E

En trauma, el orden de los factores sí altera el producto. El error más común en el ENARM es resolver el problema más vistoso (como una fractura expuesta de fémur) antes de asegurar la vía aérea. Siempre se evalúa y se trata en orden secuencial.

• A (Airway) – Vía aérea con control de la columna cervical:
  • La pregunta clásica: Te ponen un paciente con trauma maxilofacial o traumatismo craneoencefálico (TCE) y te preguntan la conducta inicial. La respuesta siempre incluye fijación manual de la columna cervical o collarín rígido mientras se evalúa la vía aérea.
  • Criterio absoluto de intubación: Un Glasgow menor o igual a 8 es indicación de vía aérea definitiva (intubación endotraqueal). No lo dudes, no lo pienses: si tiene 7 de Glasgow, se intuba.
• B (Breathing) – Buena ventilación y respiración:
  • Aquí se esconden las tres patologías letales que debes diagnosticar clínicamente. Ojo: ¡ESTÁ PROHIBIDO SOLICITAR RADIOGRAFÍA EN UN PACIENTE INESTABLE! Si el caso clínico describe ingurgitación yugular, ausencia de ruidos respiratorios y timpanismo, el diagnóstico es Neumotórax a tensión. El tratamiento inmediato es la descompresión con aguja (o toracostomía con dedo) en el 5.º espacio intercostal línea axilar media, seguido de una sonda endotorácica. Si pides radiografía antes de decompressar, reprobaste la pregunta.
  • Neumotórax abierto: Tratamiento inicial con parche oclusivo de 3 lados (válvula unidireccional).
• C (Circulation) – Circulación con control de hemorragia:
  • La causa número uno de choque en trauma es el choque hemorrágico.
  • El manejo inicial: Dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (14 o 16 Ga) e infusión de 1 litro de cristaloides isotónicos entibiados (Ringer Lactato o Solución Salina). Si el paciente no responde, se pasa directamente a hemoderivados (paquetes globulares, plasma y plaquetas 1:1:1), nunca a un segundo o tercer litro de solución.

ACLS: El arte de clasificar los ritmos de paro

Frente a un paciente en paro cardiorrespiratorio, tu primera y única prioridad diagnóstica es conectar el monitor y responder la gran pregunta: ¿El ritmo es shockable o no shockable? El ENARM estructurará el caso clínico dándote la descripción del electrocardiograma o una imagen.

1. Ritmos Shockables: Fibrilación Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular sin pulso (TVsp)

• La secuencia que debes memorizar: Descarga ➡️ RCP (2 minutos) ➡️ Evaluar ritmo.
• Los fármacos: La Adrenalina (1 mg) se administra hasta después de la segunda descarga (durante la RCP). El antiarrítmico de elección es la Amiodarona (300 mg primera dosis, 150 mg segunda dosis) y se administra hasta después de la tercera descarga.

2. Ritmos NO Shockables: Asistolia y Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP)

• La regla de oro: NUNCA se descarga a estos pacientes. Si la opción de respuesta dice “dar descarga de 200 J” en una asistolia, es un distractor.
• La prioridad: RCP de alta calidad y Adrenalina (1 mg) lo antes posible. Aquí no esperas a la segunda ronda; se administra de inmediato para intentar recuperar la perfusión coronaria.
• La pregunta de análisis: En AESP, el ENARM te obligará a buscar la causa reversible mediante las famosas H’s y T’s (Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones [acidosis], Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia; Taponamiento cardíaco, Trombosis coronaria, Trombosis pulmonar, Neumotórax a Tensión, Tóxicos). Si te ponen un paciente post-operado en paro con trazo de ritmo sinusal pero sin pulso, la causa es Hipovolemia y el tratamiento es pasar volumen.

El distractor definitivo: Cardioversión vs. Desfibrilación

Es el talón de Aquiles de los aspirantes. El examen te pondrá un paciente con pulso, pero con una taquicardia grave(ej. Fibrilación Auricular con respuesta ventricular rápida o Taquicardia Supraventricular) y te preguntará el manejo.

• Si el paciente está ESTABLE (sin datos de choque): El manejo es farmacológico (amiodarona, beta-bloqueadores, adenosina) o maniobras vagales según el ritmo.
• Si el paciente está INESTABLE (dolor torácico, disnea, alteración del estado de alerta, hipotensión): El tratamiento es Cardioversión Eléctrica SINCRONIZADA.
• La diferencia con la Desfibrilación: La desfibrilación (asincrónica) es exclusiva para pacientes SIN PULSO (FV/TVsp). La cardioversión es para pacientes CON PULSO pero inestables, y requiere activar el botón “SYNC” del monitor para no caer en el fenómeno de R sobre T y provocar un paro real.

Los algoritmos de emergencias están diseñados para ser recetas de cocina. No traten de filosofar ni de buscar hilos negros en las viñetas de trauma o paro del ENARM. Memoricen las indicaciones absolutas, dominen la secuencia del A-B-C-D-E y clasifiquen con frialdad los ritmos del monitor. Esos puntos son metódicos, predecibles y totalmente suyos si respetan el protocolo oficial. ¡Mucho éxito!