Diabetes mellitus tipo 2: tratamiento actualizado

La diabetes mellitus es un trastorno del metabolismo de los carbohidratos en el que la glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso debido a una gluconeogénesis y glucogenólisis inadecuadas, lo que resulta en hiperglucemia.

La diabetes se puede diagnosticar con base en los siguientes criterios:

• A1C ≥6,5 % (48 mmol/mol).
• Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l).
• Glicemia plasmática ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa.
• Glucemia plasmática aleatoria de ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L).

El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha avanzado significativamente en los últimos años, integrando enfoques farmacológicos y no farmacológicos basados en la evidencia científica más reciente.

La base del manejo de la DM2 es la modificación del estilo de vida, donde sobresale la alimentación saludable, control del peso y ejercicio regular. La recomendación de la actividad física incluye al menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana, combinados con ejercicios de fuerza muscular 2-3 días a la semana.

El control del peso es fundamental, y se sugiere una pérdida del 5 al 10% del peso corporal inicial como objetivo terapéutico. En pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥35 y diagnóstico reciente de DM2, la cirugía bariátrica puede ser considerada como una opción terapéutica.

La elección del tratamiento hipoglucemiante debe tener en cuenta los objetivos individualizados de glucemia y peso, la presencia de comorbilidades (cardiovasculares, renales, hepáticas y otras comorbilidades metabólicas) y el riesgo de hipoglucemia.

• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2): fármacos como empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina han demostrado beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares y progresión de la enfermedad renal en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular.
• Agonistas del GLP-1: medicamentos como semaglutida y tirzepatida no solo mejoran el control glucémico, sino que también promueven la pérdida de peso y reducen el riesgo de eventos cardiovasculares.
• Insulina: la introducción temprana de insulina es recomendable si los niveles de HbA1c superan el 10% o si los niveles de glucosa en sangre son mayores de 300 mg/dl. Un avance reciente es la insulina icodec, un análogo de insulina de acción ultra larga que permite una dosificación semanal, mejorando la adherencia al tratamiento.

El plan de tratamiento (de medicación y cambios de estilo de vida) debe reevaluarse periódicamente cada 3 a 6 meses y con ello ajustar, según sea necesario, nuevos medicamentos o cambios específicos.

El tratamiento de la DM2 debe ser personalizado, considerando las características individuales de cada paciente, sus comorbilidades y sus preferencias. La combinación de intervenciones farmacológicas efectivas con modificaciones en el estilo de vida es clave para lograr un control óptimo de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Tabla 1. Recomendaciones y nivel de evidencia en el tratamiento de diabetes mellitus 2
Recomendación	Nivel de evidencia
Hábitos saludables, la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes.	A
Considerar la terapia combinada al inicio del tratamiento para acortar el tiempo para alcanzar los objetivos terapéuticos.	A
Incluir agonista GLP-1 y/o un iSGLT2 en adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido o alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.	A
Se recomienda iSGLT2 tanto para el manejo glucémico como para la prevención de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.	A
Los agonistas GLP-1 cuento con beneficios para el control de la glucemia y de síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca y obesidad.	A
Los agonista GLP-1 y los iSGLT2 tienen beneficio para el control glucémico y para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica y reducir los eventos cardiovasculares.	A
En adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica avanzada (TFGe <30 ml/min/1,73 m²), se prefiere un agonista GLP-1 debido al menor riesgo de hipoglucemia y a la reducción de eventos cardiovasculares.	B
En adultos con diabetes tipo 2, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) y sobrepeso u obesidad, se debe considerar el uso de un agonista GLP-1 o un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa.	B
En adultos con diabetes tipo 2 y MASH MASLD comprobada por biopsia o en aquellos con alto riesgo de fibrosis hepática (según pruebas no invasivas), se prefiere la pioglitazona, un agonista GLP-1 o un agonista GIP.	B
No se recomienda el uso concomitante de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) con un agonista GLP-1 o un agonista GIP.	B
Se debe considerar el inicio del tratamiento con insulina, independientemente del tratamiento hipoglucemiante de base, si se presentan síntomas de hiperglucemia o niveles de A1C >10 % o glucemia ≥300 mg/dL.	E
Si se utiliza insulina, se recomienda la terapia combinada con un agonista GLP-1, para una mayor eficacia glucémica, así como efectos beneficiosos sobre el peso y el riesgo de hipoglucemia.	A
En pacientes que inician terapia con insulina se debe continuar con los hipoglucemiantes (a menos que estén contraindicados o no se toleren) para obtener beneficios glucémicos y para el peso, cardiometabólicos o renales.	A

Referencias:

American Diabetes Association Professional Practice Committee (2025). 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes care, 48(Supplement_1), S181–S206. https://doi.org/10.2337/dc25-S009

American Diabetes Association Professional Practice Committee (2025); 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes care, 48 (Supplement_1): S27–S49. https://doi.org/10.2337/dc25-S002

Kojdamanian Favetto, V. (2022). Guía NICE 2022: actualización en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en personas adultas. Evidencia Actualizacion En La práctica Ambulatoria, 25(2), e007015. https://doi.org/10.51987/evidencia.v25i3.7015

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