Actualización de la ACC/AHA en el manejo de las dislipidemias.

¡Qué tal, colegas! Si pensaban que ya tenían dominado el tema de lípidos para el ENARM, la ACC/AHA nos acaba de mover el terreno con su nueva guía 2026. Como saben, en el examen suelen preguntar tanto las metas clásicas como los cambios de paradigma, así que pongan mucha atención.

Esta actualización no es un simple retoque; de hecho, retira oficialmente a la guía de 2018. El cambio más evidente es el nombre: pasamos de hablar solo de “Colesterol” a “Dislipidemias”, integrando la importancia de los triglicéridos (TG) y la lipoproteína (a) [Lp(a)].

Aquí les dejo los cambios más relevantes para su práctica clínica y para el examen:

1. El gran cambio: De PCE a PREVENT

Si antes usábamos las Pooled Cohort Equations (PCE) para calcular el riesgo a 10 años, ahora la recomendación de Clase 1 es utilizar las ecuaciones PREVENT-ASCVD.

• ¿Por qué el cambio? Las PCE solían sobreestimar el riesgo porque usaban cohortes muy antiguas. Las nuevas PREVENT se basan en datos de más de 3 millones de adultos contemporáneos.
• Impacto clínico: Los estimados de riesgo con PREVENT son hasta un 40-50% menores que con las PCE para el mismo paciente.

2. El regreso de las metas (Goals)

En 2018, el enfoque era principalmente el porcentaje de reducción (ej. bajar 50% el LDL-C con estatinas de alta intensidad). Para 2026, las metas absolutas han vuelto con fuerza para guiar la intensificación del tratamiento.

• Prevención Secundaria (Riesgo Muy Alto): La meta ahora es un LDL-C < 55 mg/dL y no-HDL-C < 85 mg/dL.
• Prevención Secundaria (Riesgo No Muy Alto): La meta es LDL-C < 70 mg/dL.
• Prevención Primaria (Riesgo Alto >10%): Se recomienda tratar hacia una meta de LDL-C < 70 mg/dL.

3. Lp(a): Medir al menos una vez

Este es un punto interesante para el ENARM. Mientras que en 2018 la Lp(a) era solo un “potenciador de riesgo” opcional , la guía 2026 recomienda (Clase 1) medirla al menos una vez en la vida en todos los adultos.

Primero, ¿Qué es la Lp (a)? Es una partícula similar al LDL pero estructuralmente distinta porque contiene una cadena de apolipoproteína (a) unida a su componente de apoB-100.

Segundo, ¿Porqué se volvió tan importante?

• Origen genético: Sus niveles están determinados casi totalmente por la genética (gen LPA) y varían poco con el estilo de vida.
• Estabilidad: A diferencia del colesterol LDL, los niveles de Lp(a) permanecen estables a lo largo de la vida, por lo que, generalmente, una sola medición es suficiente para toda la vida.

Esto se traduce en que si tu paciente tiene un riesgo calculado “bajo” o “intermedio” pero su Lp(a) sale en 150 mg/dL, ese paciente no es de bajo riesgo. Debes tratar sus otros factores (presión, diabetes, LDL) de forma mucho más estricta

• Nota para el examen: Niveles de Lp(a) >125nmol/L (> 50 mg/dL) aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares en 1.4 veces, niveles >250 nmol/L (> 100 mg/dL)duplican el riesgo basal del paciente y los >430 nmol/L (>180~mg/dL) lo cuadruplican, lo que es equivalente a tener Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota.

4. Cambios en Poblaciones Específicas

• VIH: Se recomienda iniciar estatinas (específicamente pitavastatina) en pacientes de 40-75 años con terapia antirretroviral estable, incluso si el riesgo calculado no es muy alto, basándose en el estudio REPRIEVE.
• Embarazo: En 2018 se contraindicaban totalmente. En 2026, se menciona que la FDA eliminó la contraindicación absoluta; ahora es posible individualizar y considerar mantener estatinas en pacientes de muy alto riesgo (como en Hipercolesterolemia Familiar Homocigota o enfermedad cardiovascular establecida).
• Insuficiencia Cardiaca (HFrEF): A diferencia de 2018 que dejaba la puerta abierta (Clase IIb) , la guía 2026 dice claramente que no se recomienda iniciar terapia de reducción de lípidos si el único diagnóstico es HFrEF sin otra indicación clara.

¿Cómo integramos estos puntos a nuestra práctica diaria?

1. Actualizar la App: Dejemos de usar calculadoras viejas; busquemos las que ya integran PREVENT.
2. No dudar con la Ezetimiba: Si con estatinas a dosis máximas no llegamos a las metas (como ese <55~mg/dL en paciente con un infarto previo), la adición de ezetimiba o inhibidores de PCSK9 es ahora mucho más directa y necesaria.
3. Screening Temprano: En pediatría, el tamizaje universal se mantiene entre los 9 y 11 años.

¡A darle con todo al estudio! El ENARM no va a perdonar a quienes se quedaron con las guías de hace 8 años.

Referencias:

• Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139:e1082-e1143.
• Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. J Am Coll Cardiol. 2026 (In Press).